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Mandat SEPA - Séances de logopédie

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) ALEXINE SRL à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte des séances de logopédie prestées par Valentine Leroy et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d'ALEXINE SRL.
Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vous acceptez de recevoir des notifications sur les futurs encaissements jusqu'à 2 jours avant
l'opération. Les données personnelles collectées via ce document seront traitées pour garantir la bonne réalisation des prestations d’ALEXINE SRL.

Identification du créancier
Nom	ALEXINE SRL
ID du créancier	BE66ZZZ0662712611
Adresse	Rue Victor Allard 6
Code postal – Ville	1180 Uccle
Pays	Belgique

Identification du patient
Prénom
Nom

Identification du débiteur / titulaire du compte
Prénom
Nom
Adresse
Code postal
Ville
Pays

Numéro de compte (IBAN)
Code BIC

Type d’encaissement

Récurrent

Date : 21/12/2024

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Horodatage

Audit

23/09/2024 14:35 CET

Mandat SEPA - Séances de logopédie Téléchargé par Alexis La Haye - alexis@netfire.be IP 94.140.164.128

24/09/2024 09:49 CET

Valentine Leroy - v.leroy@libellules.be ajouté par Alexis La Haye - alexis@netfire.be comme destinataire CC Ip : 94.140.164.128

24/09/2024 20:13 CET

Valentine Leroy - v.leroy@libellules.be ajouté par Alexis La Haye - alexis@netfire.be comme destinataire CC Ip : 95.182.148.136

24/09/2024 20:16 CET

Valentine Leroy - v.leroy@libellules.be ajouté par Alexis La Haye - alexis@netfire.be comme destinataire CC Ip : 95.182.148.136

24/09/2024 20:18 CET

Valentine Leroy - v.leroy@libellules.be ajouté par Alexis La Haye - alexis@netfire.be comme destinataire CC Ip : 95.182.148.136

26/09/2024 10:17 CET

Valentine Leroy - v.leroy@libellules.be ajouté par Alexis La Haye - alexis@netfire.be comme destinataire CC Ip : 94.140.164.128